Zvažujeme 3. IVF cyklus

Dobrý den pane doktore,

Prosím o radu. Zvažujeme se objednat na poslední 3. pokus k Vám do centra. Je mi čerstvě 42 a přítel má 39. Já mám 2 děti bez problémů „napoprvé“ počaté, ve 21 a 34 letech. Přítel dosud bezdětný, ač se i v minulém vztahu o početí pokoušeli. S ním jsem otěhotněla před půl rokem spontánně (po 5 měsícíh snahy), ale v 9. týdnu došlo k zamlklému těhotenství, ASP+, ale byl od 6.týdne rozsáhlý hematom, zpomalování vývoje, měla jsem Utrogestan a klid, ale nakonec to nedopadlo. Nicméně po revizi jsem znovou otěhotněla, pouze biochemické, čekalo se na menses a měla jsem začít 1. stimulaci. Nasadila jsem 300j Bemfoly, stimulace 13dní, přidán Orgalutran a Ovitrelle 1amp. – zisk 2 oocytů M1 kategorie, nechalo se dozrát, oplodněno 1, zástava vývoje 2.den po odplodnění. Bylo 8folikulů celkem, rostly konstantně všechny, ale 1,5mm/den, ne ty 2, co se běžně udává, na co centrum spoléhalo, kontroly jsem měla 2 a udělali mi OPU o den dříve kvůli programu, víkend…

Nyní jsem podstoupila 2. cyklus na téže klinice, po 3 měsících klidu, měla jsem odbornou konzultaci na zhodnocení postupu u jiné lékařky a ta mi doporučila, že pakliže centrum preferuje Bemfolu, ať si k tomu vyžádám ještě ihned od počátku Luveris, Ovitrelle by dala 2 amp., kontrolovala lépe stimulaci a načasovala lépe OPU. Lékař odmítl dát Luveris, že je to zbytečné. Ovitrelle mi řekl, že mi neuškodí, avšak nijak významně nepomůže. Kontroly udělal 2, OPU bylo zase po 13 dnech stimulace. Tentokrát důsledně pohlídal růst folikulů, opět rostlo celkem 8, ke konci viděl 9. menší – . OPU bez komplikací, zisk tentokrát 10 oocytů, 6 zralých a 4 nezralé, s těmi nepracovali. Oplodněno všech 6, po 1.dni se vyvíjely 4 a 2 stály. Ve 3. dni ty 2 stojící – 1 z nich se rozrýhovalo o pár hodin později a 3. den kontroly mělo 5 buněk. A z těch rýhujících se ihned 4ks, byly 2 ukázkové dle embryoložky – 8 buněk, dále 1ks 7buněk, 1ks 6buněk. Viděla to velmi nadějně. ET nebyl plánován z důvodu věku doporučeno – PGT-A a tedy freezing všech blastocyst. Ale v 5. dni jsme obdrželi zprávu, že se postupně zastavily po 3. dni a jedno to dotáhlo do moruly. Jsme z toho špatní. Oba cykly připlaceno MACS, ICSI.

Co se týče laboratoře : hormonální profil 4.den – prolaktin 297, FSH 6,2, LH 3,7, TSH 0,960. Léčím se s alergií pouze. Přítel má od dětství nefunkční štítnou žlázu a bere Euthyrox 200ug jinak zdráv.

Spermigram i přes Folandrol půl roku, beze změn – objem 1,7ml, pH 7,5, celkový počet 138mil, progresivní pohyb 55%, teratozoospermie patologie hlavičky v 98%, podíl normy 2,7%. Jeho vzhledem k celkovému počtu hodnotí jako o.k. Fragmetaci stejně jako u mě AMH vidí lékař jako zbytečné vyšetření. Genetika – bez významného nálezu, jen přenašeči 2 mutací, v krvi nemáme ani jeden patologické buňky, jakože od vyššího věku již mohou být nějaké přítomny – bylo nám vysvětleno. U mě se našlo homozygotní genotyp Ser680Ser, že mám možnost snížené reakce FSH receptoru na gonadotropiny. Naštěstí se během stimulace nijak zásadně neprojevilo, lékař neřešil tento výsledek, ač mi lékařka z konzultace doporučila mít vyšší dávky Bemfoly, vč. tedy toho Luverisu. V obou cyklech rostly všechny viditelné folikuly konstatně, ale 1,5mm/den, tudíž doporučila prodloužit stimulaci a pečlivě hlídat, lékař byl názoru, že starší ženy mají mít stimulaci kratší, že jejich folikuly jsou již nepružné a rády praskají předčasně i přes Orgalutran, nečeká se až např. do vel. 2,0-2,2. Moje otázka zní, ač jsem si vědoma všude v literatuře uvaděné info o snížené kvalitě oocytů v mém věku, tak stimlace pouze FSH i přes mutaci genu fungovala dobře z pohledu reakce folikulů, lépe pohlídaný 2. cyklus a na moji žádost aplikace 2 amp. Ovitrelle přinesla efekt ze stejného počtu folikulů dokonce 10 oocytů a 6 zralých. Když porovnám markantní neúspěch při 1. cyklu. Je pravda, že do 3. dne vývoje rozhoduje kvalita vajíčka? Od 3. dne jde neúspěch na vrub spermii, či kombinace obojího? Jinde se uvádí chyba embrya. Monitoraci dělali 1., 3. 5. den bez kontinuálního sledování embryí a mimo přístroj se sledovalo, co jsem zjistila. Čekala jsem z cca 5 embryí 1, dle statistik, že dojde do blastocyty. Zde nastala zástava ve 4. dni postupně všech, ač byly všechny 4ks v normě, což překvapilo i to centrum. 1ks byl morula.

Máme naději při mých výsledcích lépe pohlídat stimulaci? Užití LH by zvýšilo šanci při takto „vysokém“zisku oocytů v mém věku na kvalitnější základ? Měli jsme si vzít PICSI, než MACS z doplňků? Má smysl investovat do mě nebo šetřit spíše na dárkyni? Jsme čerstvě po 2. cyklu, čili bych měla mít klid 2-3 měsíce a pokusit se naposledy? Otázek je hodně a potřebuji si udělat nějaký závěr, děkuji za zhodnocení situace a Vaše rady. Přeji hezký den :-).

Daniela

Dobrý den, paní Danielo,

během stimulace je nutné sledovat v krvi hladiny FSH, LH E2 a současně provádět UTZ kontrolu. To provádíme 5., 8., a 11. den stimulace. Z výsledků lépe vidíte, zda potřebujete více LH. Obecně dám ale přednost přímo Menopuru (FSH + LH) před Bemfolou (čisté FSH). Místo antagonistů (Orgalutran, Cetrotide) používám krátký protokol s agonistou (Dipherelin, Decapeptyl).

Centrum, které nepracuje každý den a upravuje si termín odběru oocytů, … bez komentáře.

U spermiogramu mne zajímá výsledek fragmentace DNA spermií. Ten rozhoduje o užití PICSI nebo ICSI. MACS vždy a u každého. Toto vám má doporučit váš lékař a ne vás nechat vybírat.

Kvalita vývoje embrya do třetího dne opravdu více závisí od kvality oocytu, od třetího dne se zapojuje genom a diferenciace buněk. Proto se kvalita vývoje více svádí na spermie, ale jde i o genetiku embrya. U žen nad 38 let se zvyšuje počet embryí s genetickou chybou. Proto tyto chyby nesouvisí jen se spermií.

Zda volit vlastní oocyty nebo dárkyni bych rozhodoval až podle výsledku testu integrity DNA spermií. Pokud bude v normě – volil bych vlastní oocyty. Pokud bude vysoká, pak darované oocyty. Mladší vajíčka budou lépe kompenzovat případné chyby spermií.

S pozdravem

Dobrý den pane doktore,

moc děkuji za rychlou a obsáhlou odpověď. Píšete to výstižně. Po studování různých materiálů dostupných na netu i v odborných článcích i mně jako laikovi v této oblasti, byť jsem také původem zdravotník VŠ, je jasné, že jsem na křižovatce, kde je hodně proměnných a na zbytečné chyby není ani čas, ani finance, ani energie. Prioritou pro nás je v prvé řadě mít dítě s vlastní genetickou informací, pokud to jen bude trochu možné. Pro to jsem ochotná podstoupit cokoliv a pokud dojde na variantu darovaného oocytu, budu vědět, že se podniklo vše a rozhodovat se budu na základě toho, že jsme opravdu vyčerpali všechny možnosti. Že nestřílíme od pasu. Co se týče MACS, ten jsem si na vlastní žádost zvolila, doktor to bere jako nadbytečné, když v jeho očích je partner mladší a spermiogram má v určitých bodech obstojný. ICSI bylo naopak indikací z důvodu doporučeného PGT-A. Tam jsme se shodli. Vzpomněla jsem, že v 1.cyklu mi vlastně onen Menopur dali (ale až poslední 3 dny ke konci), protože došla ve skladu Bemfola a že je to prý stejné, není, stačí vědět složení a dynamiku účinku jakožto 2 složkový preparát má také jinou. Nicméně tam bylo selhání z hlediska zřejmě o den dříve OPU, jiný operatér, možná i nízká dávka toho Ovitrelle. Těžko nyní hledat, kde byla chyba. Druhý cyklus mě pečlivěji pohlídali z hlediska folikulometrie. Nabízela jsem, že dojedu i na 3. kontrolu, bylo to odmítnuto, že je to nadbytečné, vycházeli z hodnot těch 2 měření. Naštěstí byl tentokrát zisk nadmíru dobrý, byla jsem šťastná, že byl alespoň větší počet oocytů celkem a hlavně ve fázi M2. Takže máme alespoň výchozí bod pro další cyklus, že lze něco získat a pokud Vámi zvolené léky jsou schopny vyzrát na kvalitu vajíčka, že ho posunou o level výše, dává mi to smysl.

Co vše mám zajistit ze současného centra? Genetiku mám, mám i protokoly, hormonální profil byl z 2/2022, spermiogram tam mají zřejmě teď z OPU, ale asi mimo genetiky budete chtít vše znovu ve Vaší laboratoři, že? Jak dlouhé jsou prosím čekací lhůty, kam si zavolat, abychom se dostali přímo k Vám do pořadníku, jestli byste byl ochoten nás vzít do péče s tím, že máme tento neúspěch a tlačí nás čas?

Děkuji a přeji úspěšný pracovní týden 🙂

S pozdravem a přáním pěkného dne

Daniela

Dobrý den paní Danielo,

pokud máte zájem o konzultaci, stačí si zavolat na tel. č. 549 523 258 a objednat se do mé ambulance. Termín objednání je do 14 dní.

Děkuji Vám za důvěru.

S pozdravem