Dobrý den, ráda bych se zeptala na doporučení dalšího postupu. Tento měcíc mi bylo 40 let. Hormonální profil v normě, jediná hodnota je nižší AMH (0,65). Genetika v pořádku včetně srážlivosti, imunologie v reprodukčním panelu bez nálezu, jen všeobecně vyšší aktivita NK buněk, doporučen 1 prednison denne při IVF jako prevence. Před návštěvou CAR snaha doma cca 1,5 roku, gynekolog na žádný problém nepřišel. Manžel spermiogram kolísavý, ale na IVF i IUI vždy stačil, imunologie i genetika bez nálezu. Mám za sebou v uplynulém roce a půl 2xIUI a 3x IVF v tomto pořadí a s těmito výsledky. 1. IUI v 6/2016 úspěšné, ale skončilo MA v 6tt, při IUI jsem ještě nebrala prednison. 2. IVF v 10/2016 (puregon, orgal utran, z 6 oplodněných vajíček 4 po prodloužené kultivaci, 2 vloženy, 2 zamraženy) úspěšné, ale MA v 6tt – chytlo se jen jedno embryo, při tomto pokusu již prednison nasazen 1/2 tablety ráno. 3. IVF s PGS v 2/2017 (dlouhý protokol, menopur, diphereline), po prodloužené kulvitaci 3 embrya, 1 vhodné k transferu, neuchytilo se, při tomto pokusu prednison a Heparin. Změna CAR, hormonální profil stále v normě. 4. IUI v 9/2017 s mírnou stimulací, 2 folikuly, neúspěšné. 5. IVF s PGS v 12/2017 (krátký protokol, menopur, synarel, po prodloužení kultivaci 3 embrya z 5, jedno vhodné k transferu), neuchytilo se. Nevím, jak dál, je to náhoda, že KET se neuchytí? Pokud bychom měli jít do IVF s transferem čerstvých embryí, bála bych se genetických vad. Mockrát děkuji.
Jana
Dobrý den, paní Jano,
pokud je vyšší aktivita NK buněk, pak je možné pod dohledem imunologa podávat malou dávku kortikoidů (Prednison). Pokud jej užíváte již delší dobu, pak by bylo rozumné vyšetřit aktuální hladinu NK buněk znovu a pokud bude normální, pak lék již vysadit.
Ve Vašem věku je statisticky až 80% vzniklých embryí geneticky abnormální, to znamená, že vyšetření PGS opravdu velmi doporučujeme. Jednak se pak zavádí jen embrya, která mají šanci na úspěch a dále máme větší jistotu, že nedojde k neúspěchu z genetické příčiny. Úspěšnost KETů s PGS je např. v našem centru asi 70%, tedy statisticky jsou třeba 2-3 KETy k úspěchu, avšak více jak polovina pacientek otěhotní již po 1. KET. Čerstvý ET tedy ve Vašem případě spíše nedoporučuji.
S pozdravem
MUDr. Jakub Texl
Vážený pane doktore,
velice děkuji za odpověď. Pokud mohu, ještě doplním, že NK buňky jsem měla v normě, jen byly zřejmě výše, než je polovina norny, proto zřejmě závěr o preventivním podáváním prednisonu při IVF, mimo IVF prednison neberu. Určitě se nechám znovu vyšetřit na imunologii.
Domníváte se prosím, že by mělo smysl dělat ještě nějaká další vyšetření? Ze všech, která se doporučují nemám jen separátně vyšetřenou hematologii. V genetice se žádná mutace nenašla a navíc jsem při obou IVF s PGS měla Clexane. Nemůže naopak Clexane uškodit?
Také jsem se nedávno dočetla, že existuje nová metoda zkoumání zralosti vajíček ještě před oplodněním. Je možné, že by byl problém v tomto, když embryo bylo vyšetřeno PGS po prodloužené kultivaci a bylo vhodné k transferu? Ovulaci jsem vždy pro IVF či IUI měla indikovanou ultrazvukem, pravda ale je, že jsem na sobě nikdy nepozorovala žádné příznaky proběhlé ovulace (hlen apod).
Je vhodné dělat i v mém věku transfery v přirozeném cyklu? Nikdy jsem neměla problémy s pravidelnou menstruací, ovulací ani sliznicí.
Chápu, že při IVF se přírodě jen pomáhá, nerozumím tomu, proč při použití relativně nejspolehlivější metody IVF s PGS nedošlo ani k uchycení embrya již dvakrát po sobě a u IVF bez vyšetření a IUI k uchycení došlo. Napadá Vás ještě nejaká oblast, kde by se mohl důvod neúspěchu skrývat?
Mockrát děkuji.
.
Jana
Dobrý den, paní Jano,
pokud bylo hematologické vyšetření v normě, pak je podávání Clexane po KET zbytečné. U nás v centru zastáváme názor, že KET je třeba provádět pokud možno s minimem léků a ty, které podáváme, musíme mít jasně odůvodněné.
Nová metoda vyšetření vajíček polarizačním mikroskopem je zatím ve stádiu výzkumu. Na klinice, kde je k dispozici zatím pomohla 8 pacientkám, ale tato klinika provádí více než 4000 cyklů IVF ročně, je to tedy zatím velmi malý soubor, abychom mohli vyvozovat nějaký závěr. Do budoucna připadá v úvahu u pacientek, která po odběru mají velmi málo vajíček, která nejsou zralá. Naopak cílem správně vedené stimulace by měl být zisk zralých vajíček. Pokud byla Vaše odebraná vajíčka zralá (a to byla, protože došlo k oplození a vývoji do stadia blastocysty), pak tato metoda Vám nijak dále nepomůže.
Vždy, pokud to jen lze, nehledě na věk je třeba preferovat KET v přirozeném cyklu – pokud sliznice dorůstá a je vidět dominantní folikul na UZ (kolem 12.-14. dne), pak lze KET provést. Ovulaci je možné podpořit podáním hCG – Ovitrelle, nebo zkontrolovat s odstupem hladinu progesteronu.
Došlo sice k otěhotnění po IUI nebo po KET bez PGS, ale těhotenství se dále nevyvíjelo. To opět ukazuje nejspíše na to, že embrya, která vznikla byla geneticky abnormální.
Jak jsem již psal minule, úspěšnost KET po PGS je v dobrých centrech až 70% na 1 KET, tedy statisticky jsou třeba 1-3 KETy takových embryí. Ta samozřejmě musí odpovídat i svým vzhledem a kvalitou a být embryologem uznána za „doporučená k transferu“.
Velmi dobrých výsledků se nyní dosahuje v automatických inkubátorech s tzv. time laps systémem sledování vývoje embryí – https://www.sanatoriumhelios.cz/miniinkubator-geri/
Je třeba si vybrat CAR, které má též kvalitní a certifikované laboratorní postupy, které jsou určitou zárukou kvality.
S pozdravem
MUDr. Jakub Texl