Biochemické těhotenství a zamlklý potrat

Dobrý den,

předem se omlouvám za dlouhý podrobný dotaz, ale vzhledem ke COVID situaci volím tento způsob prosby o radu.

Je mi 38 let, manželovi 35 let, oba bezdětní a už 4. rokem se snažíme o miminko. Za tu dobu: 1x došlo přirozeně k biochemickému těhotenství (před 3 lety), 1x přirozeně k zamlklému potratu v 7. TT (před 2 lety), 2 roky docházíme do CAR. Hormonalní hodnoty na začátku cyklu FSH 2,4, PRL 212, AMH 1,9, vyšetření štítné žlázy, 3D dělohy a průchodnost obou vejcovodů v pořádku, stejně tak imunologie, genetika, karyotyp, choroby u obou. Jediný „nález“ snížená pohyblivost spermií (v rozmezí 25% a 39%), ostatní hodnoty spermiogramu v normě. Cyklus probíhá pravidelně, ovuluji každý měsíc, pouze déle – cca 17-19 DC, následná část cyklu je přesně 14 dní.

Podstoupili jsme 3x neúspěšně IUI a v posledních měsících 2x IVF. 1. IVF protokol krátký, Gonal/Luveris/Cetrotide + Ovitrel v celkové dávce FSH 2950 LH 300 hMG 0, odběr 15. den 15 folikulů/15 oocytů, zralých 9, po microfluid sorting oplodněných ICSI 7, všechny se zastavily 3. den kultivace. 2. IVF protokol dlouhý GnRH-a(L)+rFSH – Lagon, aplikován Zoladex +! Elonva/Pergoveris/Menopur + Ovitrel v celkové dávce FSH 600 LH 300 hMG 300, odběr 15. den 21 folikulů/21 oocytů, zralých 11, po microfluid sorting 6 neoplodněno IVF, 5 ICSI ano. 5. den se 4 zastavily a 1 blastocysta transferována, neuchytila se.

Jsem dost vyčerpaná fyzicky i psychicky a zvažuji, zda vůbec podstoupit další pokus, na který mám na pojišťovnu jen pár měsíců, jestli případně změnit CAR… Máte nějaké doporučení na případný další postup?

Andrea

Dobrý den, paní Andreo,

v první řadě by mne zajímalo, jaké parametry máte vyšetřeny u spermiogramu. Jaká hodnota je u morfologie (+ referenční hodnota) a zda byl proveden test integrity DNA spermií.

Za druhé, nepovažuji za optimální obě stimulace. Jak volbou léků, tak zvolené protokoly.

V obou případech dochází k výraznému poklesu LH, který má negativní vliv na kvalitu vajíček. Zajímalo by mne, zda byly během stimulace sledovány hladiny FSH, LH a E2 z krve.

Čím se nejvíce liší jednotlivá centra, je vybavení a postupy práce. Sanatorium Helios má na všech svých pracovištích pracovní stanice, ve kterých jsou umístěny mikroskopy, mikromanipulátory a po celou dobu práce s embryi je zachováno optimální prostředí.

Pokud máte zájem, objednejte se do mé ambulance k nezávazné a bezplatné konzultaci, objednání je možné na tel 549 523 258.

S pozdravem

Dobrý den, pane doktore,

děkuji za rychlou a detailní odpověď.

U spermiogramů bylo vyšetřeno (s výsledky z několika různých v uplynulých 2 letech):
Objem: 4 – 4,5 ml
Celkový počet (10×6): cca od 200 do 400
WHO A+B progresivní: 25-39%
Morfologicky abnormální spermie: 84-85%, referenční hodnota <96%
Počet kulatých buněk: 0

Test integrity DNA spermií proveden nebyl. Ptala jsem se na něj po prvním IVF, jelikož jsem někde četla, že při takovémto vývoji embryí (7 zastavených 3 den) to může být jedna z hlavních příčin, Mudr. mi ale řekla, že pokud chceme dítě z našich buněk, je to jen informace, se kterou se pak stejně nedá nijak moc pracovat.

Během stimulace hormonální hodnoty z krve nebyly sledovány.

Pro práci s embryi jsme u 2. IVF zvolili embryos cope pro jistotu minimální manipulace. Dle záznamů se oplodněných 5 embryí vyvíjelo každé jinak, „tabulkově“ jen 1 a to se zastavili 5. den. Hodnoceny byly všechny známkou 3.

Pokud bychom se, až pominou současná omezení s koronavirem, objednali k Vám na konzultaci, jak poté probíhají návštěvy? Máme to k Vám téměř přes celou republiku a tak by mne to zajímalo kvůli časové náročnosti.

Ještě jednou děkuji za Váš čas,

Andrea

Dobrý večer, paní Andreo,

hodnoty morfologie spermií nad 5% normálních spermií jsou u mužů z párů, které řeší neplodnost, poměrně dost vzácné. Proto Vaše hodnoty 15-16% nepůsobí tak, že by byl spermiogram vyšetřen podle WHO 2010, ale není to nemožné…

Tato norma, i když je ve výsledcích spermiogramu často uvedena v referenčních hodnotách, ale také říká, jak má být spermiogram zpracován a následně vyhodnocen. Centra si bohužel často vezmou z normy jen ty referenční hodnoty, které jsou v kontextu první půlky (zpracování), kterou provádí „po svém“, naprosto nesmyslné. Proto ani konečné výsledky nejsou objektivní.

Fragmentace DNA je velmi důležitý parametr, je považován za základní ukazatel funkční kvality spermií a je nezávislý na výsledcích spermiogramu. Paní doktorka nemá pravdu, že se s touto informací nedá pracovat, naopak, při zvýšené fragmentaci DNA jsou velmi doporučovány a indikovány metody MACS a PICSI, případně doplněné o PGT.

Vývoj embryí během kultivace ovlivňuje v každé fázi něco jiného. Do 3.dne ovlivňuje vývoj embryí vajíčko. A to buď z vlastností, které jsou mu geneticky dány, ale kvalitu také výrazně ovlivňuje věk ženy (ve 35ti letech je každé druhé embryo geneticky chybné, ve 40ti letech je 80% embryí geneticky chybných), kvalitu vajíček může velmi ovlivnit špatně provedená stimulace, špatná manipulace s vajíčky a embryi v laboratoři i nevhodné kultivační podmínky). Po 3. dni se zapíná genom embrya. Ten je ovlivněn jak vajíčkem, tak spermií, tak může nově vzniknout nějaká chyba, která neumožní embryu další vývoj. Kolik buněk měla Vaše embrya, když se přestala dále vyvíjet?

Jak už Vám psal pan primář, kontroly hladin hormonů z krve jsou velmi důležité. Pokud nevíte, jak Vaše vaječníky reagují, pak nemůžete stimulaci efektivně řídit, optimalizovat dávku, provádět stimulaci dostatečně dlouho, apod. Je to takové loterie, někomu to dopadne dobře, někomu ne.

Mezi stimulacemi byste měla dodržet pauzu 3 měsíce. Vzhledem k Vašemu věku ale doporučuji moc dlouho nečekat, každý měsíc může hrát roli. Objednat se můžete klidně hned zítra, máme částečně omezený režim, takže se u nás pohybuje po budově méně pacientů i personálu a vzhledem k tomu, že zahraniční pacientky musely zrušit své termíny, je možná konzultace v poměrně krátkém termínu.

Určitě by bylo dobré poprvé přijet na konzultaci + doplnit vyšetření, která nebyla provedena, současně si můžete vyzvednout léky pro stimulaci, aby se výsledky vyšetření mohly vyřešit jen telefonicky a naplánovat efektivní postup IVF. Během stimulace pak provádíme min. 3 kontroly s odběry krve a UTZ, ale lze to řešit s Vaším gynekologem, pokud je ochotný a schopný. Na poslední kontrolu bychom Vás ale chtěli vidět u nás. Ideální by bylo, kdybyste na všechny kontroly ale přijela k nám (5., 8., 11. den cyklu).

Pak by samozřejmě následovala jedna návštěva k odběru vajíček a jednou na transfer – preferujeme transfer jako KET v přirozeném cyklu, tedy zhruba za měsíc.

Pokud byste měla další otázky, rádi Vám je zodpovíme. Pokud byste se chtěla objednat, pak můžete zítra na tel. čísle 549 523 258 u našich koordinátorek.

Přeji Vám hezký večer